Anmälan om farlig situation (för patienter/anhöriga)
Obligatoriska fält markerade med asterisk (*)
Datum: 28.1.2020
Tidpunkt för händelsen
(*)
datum:
klockslag:
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
:
00
10
20
30
40
50
Plats för händelse
Beskriv vad som hände, hur och vilka följder händelsen hade (*)
Ge din syn på hur man skulle kunna undvika en upprepning av denna händelse?
Lämna dina kontaktuppgifter om du vill få respons på din anmälan:
Din
e-postadress
Andra kontaktuppgifter
Skriv ut anmälan