Anmälan om negativ händelse (för patienter/klienten/anhöriga)

Obligatoriska fält markerade med asterisk (*)

Datum: 16.9.2024

Blankettifyllare:

Patient/kund Närstående

Tidpunkt för händelsen: *

Datum:

Klockslag: :

Enhet där du fått vård eller service: *

Beskriv vad som hände, hur och vilka följder händelsen hade: *

Ge din syn på hur man skulle kunna undvika en upprepning av denna händelse?:

Välj någon av följande:

   Jag vill att min anmälan förmedlas till den enhet anmälan gäller och att man från enheten är i kontakt med mig när anmälan blivit behandlad.
   Jag vill att min anmälan förmedlas till enheten men önskar inte bli kontaktad från enheten
   Jag vill INTE att min anmälan skickas till enheten där händelsen inträffade, utan handläggs på allmän nivå.

Lämna dina kontaktuppgifter om du vill få respons på din anmälan:

Din e-postadress:

Andra kontaktuppgifter:

Läs dataskyddsbeskrivning: *