Obligatoriska fält markerade med asterisk (*)
Datum: 2.12.2023
Blankettifyllare:
Patient/klient Närstående
Tidpunkt för händelsen: *
datum:
klockslag: 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 : 00 10 20 30 40 50
Enhet där du fått vård eller service: *
Beskriv vad som hände, hur och vilka följder händelsen hade: *
Ge din syn på hur man skulle kunna undvika en upprepning av denna händelse?:
Lämna dina kontaktuppgifter om du vill få respons på din anmälan:
Din e-postadress:
Andra kontaktuppgifter:
Läs dataskyddsbeskrivning: *
Ja