Anmälan om negativ händelse (för patienter/klienten/anhöriga)

Obligatoriska fält markerade med asterisk (*)

Datum: 9.12.2024

Blankettifyllare:

Patient/kund Närstående

Tidpunkt för händelsen: *

Datum:

Klockslag: :

Enhet där du fått vård eller service: *

Beskriv vad som hände, hur och vilka följder händelsen hade: *

Ge din syn på hur man skulle kunna undvika en upprepning av denna händelse?:

Välj någon av följande:

   Jag önskar att anmälan vidarebefordras till ansvariga för verksamheten och att jag blir kontaktad när min anmälan har behandlats.
   Jag önskar att anmälan vidarebefordras för handläggning till ansvariga för verksamheten, men önskar inte bli kontaktad.
   Jag önskar att anmälan INTE vidarebefordras till ansvariga för verksamheten, utan endast förmedlas till kvalitetsenheten för handläggning på allmän nivå.

Lämna dina kontaktuppgifter om du vill få respons på din anmälan:

Din e-postadress:

Andra kontaktuppgifter:

Läs dataskyddsbeskrivning: *