Pakolliset kentät on merkitty tähdellä (*)
Ilmoituksen pvm: 27.3.2023
Lomakkeen täyttäjä:
Potilas/asiakas Omainen
Tapahtuma-aika: *
Pvm (p.k.vvvv):
Kellonaika: 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 : 00 10 20 30 40 50
Tapahtumapaikka: *
Kerro mitä ja miten tapahtui ja mitkä olivat seuraukset: *
Kerro oma näkemyksesi, miten tapahtuman toistuminen voitaisiin estää?:
Jos haluat ilmoitukseesi vastauksen, anna yhteystietosi:
Sähköpostiosoitteesi:
Muut yhteystietosi: