Pakolliset kentät on merkitty tähdellä (*)
Ilmoituksen pvm: 30.4.2025
Lomakkeen täyttäjä:
Potilas/asiakas Läheinen Muu ilmoittaja
Tapahtuma-aika: *
Pvm (p.k.vvvv):
Kellonaika: 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 : 00 10 20 30 40 50
Yksikkö, jossa olet saanut hoitoa tai palvelua: *
Kerro mitä ja miten tapahtui ja mitkä olivat seuraukset: *
Kerro oma näkemyksesi, miten tapahtuman toistuminen voitaisiin estää?:
Valitse joku seuraavista: *
Toivon että ilmoitus siirretään toiminnasta vastaaville henkilöille, ja minuun ollaan yhteydessä, kun ilmoitukseni on käsitelty. Toivon että ilmoitus siirretään toiminnasta vastaaville henkilöille käsiteltäväksi, mutta en toivo yhteydenottoa. Toivon että ilmoitusta EI siirretä toiminnasta vastaaville henkilöille, vaan tiedoksi laatuyksikköön yleisellä tasolla käsiteltäväksi.
Jos haluat ilmoitukseesi vastauksen, anna yhteystietosi:
Sähköpostiosoitteesi:
Muut yhteystietosi:
Tutustu tietosuojaselosteeseen: *
Kyllä