Käyttäjän vaaratilanneilmoitus


Lääkinnälliset laitteet
Mannerheimintie 166, 00300 Helsinki / PL 55, 00034 FIMEA

Tähdellä (*) merkityt kentät ovat pakollisia.
Laitoksen nimi *
Osoite *
Postinumero *
Postiosoite *
Puhelinnumero *
Faxnumero
Yhteyshenkilö *
Asema
Ilmoituksen tekijän nimi
(Mikäli eri kuin yhteyshenkilö)
Sähköposti
Puhelinnumero
 
Valmistaja *
Toimittaja
Valmistajan/toimittajan yhteyshenkilö (mikäli tiedossa)
Kauppanimi *
Laitteen/tarvikkeen nimike *
Malli/tuotenumero
Sarjanumero(t)/eränumero(t)
Lisälaitteet/tarvikkeet (tarvittaessa)
Valmistusvuosi
Hankintavuosi
Ohjelmiston versio (tarvittaessa)
Viimeinen käyttöpäivä (Ilmoitettu tuotteessa) (Muodossa pp.kk.vvvv)
Laitteen/tarvikkeen huoltotyöt tekee Ei huoltotöitä Oma laitos Toimittaja Muu ulkopuolinen liike
Laite/tarvike viimeksi huollettu/korjattu pvm (Muodossa pp.kk.vvvv)
Onko laite/pakkaus saatavilla tutkimusta varten? (ei saa hävittää) Kyllä
Onko laite/pakkaus varustettu CE-merkinnällä? Kyllä
Onko tapahtumasta ilmoitettu laitteen/tarvikkeen valmistajalle/toimittajalle? Kyllä
 
Tapahtumapaikka *
Tapahtumapvm * (Muodossa pp.kk.vvvv)
Valmistaja saanut tiedon tapahtumasta  (Muodossa pp.kk.vvvv)
Tapahtumaluokitus (vakavuus) *  Ns. 'läheltä piti'-tapaus (ei henkilövahinkoa)
  Henkilövahinko, vamman laatu:
  Kuolema

Vahingoittunut Ei vahingoittunutta Potilas Laitoksen työntekijä Muu henkilö
Tapahtuman kuvaus *
 
Tapahtuman aiheuttamat toimenpiteet
 







Ongelmatapauksissa: tulostettava käyttäjän vaaratilanneilmoituslomake