Pakolliset kentät on merkitty tähdellä (*)
Ilmoituksen pvm: 16.9.2024
Ilmoittaja:
Potilas/asiakas Läheinen
Tapahtuma-aika: *
Pvm (p.k.vvvv):
Kellonaika: 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 : 00 10 20 30 40 50
Tapahtumapaikka (paikkakunta ja yksikön nimi): *
Kerro havainnostasi, mitä ja miten tapahtui ja mitkä olivat seuraukset: *
Älä kirjoita henkilötietoja (kuten henkilötunnus, nimi) tapahtumakuvaukseen
Kerro oma näkemyksesi, miten tapahtuman toistuminen voitaisiin estää?:
Halutessasi vastauksen ilmoitukseesi, jätäthän yhteystietosi (älä kirjaa henkilötunnustasi):
Sähköpostiosoitteesi:
Mahdollinen muu yhteystietosi: