Obligatoriska fält markerade med asterisk (*)
Datum: 11.4.2026
Blankettifyllare:
Patient Anhöring
Tidpunkt för händelsen: *
Datum:
Klockslag: 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 : 00 10 20 30 40 50
Plats för händelsen :
Servicecenter/program som meddelandet gäller:
Beskriv vad som hände, hur och vilka följder händelsen hade:
Ge din syn på hur man skulle kunna undvika en upprepning av denna händelse?:
Dina kontaktuppgifter, så att vi kan kontakta dig vid behov:
Din e-postadress:*
Andra kontaktuppgifter: *